■ [별지 제1호 서식]                                                                          (앞쪽)

화성시 노인 보청기 구입비 지원 신청서

접수번호

접수일

담당자 확인

(서명 또는 인)

신청인

성명

생년월일                    (□ 남, □ 여)

주소(도로명)

집전화번호

휴대전화번호

청력상태

([난청진단 기준]

· 한 귀 청력손실

:40dB이상 80dB미만,

· 다른 귀 청력손실

:40dB이상 60dB미만)

보청기 착용 전(진단서 결과)
우측	좌측
___dB	___dB

담당공무원

확인사항

자격여부

□ 기초생활보장수급자

(□ 생계급여, □ 의료급여,

□ 주거급여)

□ 차상위계층

청각장애 여부

□ 비장애  □ 장애

최근 5년이내

유사사업

보청기

지원여부

□ 미지원

□ 지원

(□ 의료급여법, □ 그 외,

□ 국민건강보험법)

(        년도)

경기도 화성시 1년 이상 거주

□ 해당       □ 비해당

본인은 향후 본 사업의 지원대상자로 선정될 경우 화성시에서 지정한 협약기관(3개소)에서 보청기를 구입하는 것에 동의하며, 지정 협약기관(3개소) 외 타 기관에서 보청기 구입 시 구입비 지원이 불가함을 확인하였으며,「화성시 노인 보청기 및 성인용 보행기 지원 조례」제4조 제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

화 성 시 장  귀하

신청인 제출서류

1. 진단서(최근 6개월 이내) 1부

2. 주민등록초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)

처리 절차

보청기 구입비 지원 신청서, 진단서 제출

□

접수 및 신청자격 확인

□

신청인

중복수혜여부

확인

□

지원대상자

선정 및 통보

□

보청기 구입 및

지급청구서 제출

□

보청기 구입비 지급

신청인

➙ 읍면동

읍면동

화성시

중장년노인복지과, 국민건강보험공단

화성시

중장년노인복지과

➙ 읍면동

대상자 → 협약기관(위임)

→ 읍면동 → 市

市 → 협약기관

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒷쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 본인의 주민등록초본을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

(동의함 □ 동의하지 않음 □)

년    월    일

신  청  인             (서명 또는 인)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 처리 동의서

「개인정보보호법」 제15조제1항, 제17조제1항, 제23조제1항 및 제24조제1항에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 목적

□ 보청기 구입비 지원 대상 선정 및 관리

□ 수집하려는 개인정보의 항목

□ 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 화성시 거주기간, 건강(청력상태) 등

※ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다.

※ 개인정보는 “보청기 구입비 지원 신청서 및 지급청구서”를 통해 수집됩니다.

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

□ 지원일로부터 5년

□ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

□ 제공받는자 : 국민건강보험공단   □ 제공정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소

□ 제공목적 : 국민건강보험공단 보청기 지원 여부 확인 (과거 장애인이었던 자에 한함)

□ 제공기간 : 제공일로부터 1년 이내

□ 동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익 안내

□ 개인정보 수집·이용·제공 및 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며 거부 시 “보청기 구입비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

개인정보 수집·이용·제공 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

년    월    일

신  청  인                (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ [별지 제1호서식]                                                                           (앞쪽)

(작성 예시) 화성시 노인 보청기 구입비 지원 신청서

접수번호

접수일

담당자 확인

(서명 또는 인)

신청인

성명          홍길동

생년월일     42.05.21.        (☑ 남, □ 여)

주소(도로명)                화성시 남양읍 시청로 159

집전화번호

031-5189-7427

휴대전화번호

010-1234-5678

청력상태

([난청진단 기준]

· 한 귀 청력손실

:40dB이상 80dB미만,

· 다른 귀 청력손실

:40dB이상 60dB미만)

보청기 착용 전(진단서 결과)
우측	좌측
72 dB	50 dB

담당공무원

확인사항

자격여부

□ 기초생활보장수급자

(□ 생계급여, □ 의료급여,

□ 주거급여)

□ 차상위계층

청각장애 여부

□ 비장애  □ 장애

최근 5년이내

유사사업

보청기

지원여부

□ 미지원

□ 지원

(□ 의료급여법, □ 그 외,

□ 국민건강보험법)

(        년도)

경기도 화성시 1년 이상 거주

□ 해당       □ 비해당

본인은 향후 본 사업의 지원대상자로 선정될 경우 화성시에서 지정한 협약기관(3개소)에서 보청기를 구입하는 것에 동의하며, 지정 협약기관(3개소) 외 타 기관에서 보청기 구입 시 구입비 지원이 불가함을 확인하였으며,「화성시 노인 보청기 및 성인용 보행기 지원 조례」제4조 제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.

2023년     4월    3일

신청인

홍 길 동  (서명 또는 인)

화 성 시 장  귀하

신청인 제출서류

1. 진단서(최근 6개월 이내) 1부

2. 주민등록초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)

처리 절차

보청기 구입비 지원 신청서, 진단서 제출

□

접수 및 신청자격 확인

□

신청인

중복수혜여부

확인

□

지원대상자

선정 및 통보

□

보청기 구입 및

지급청구서 제출

□

보청기 구입비 지급

신청인

➙ 읍면동

읍면동

화성시

중장년노인복지과, 국민건강보험공단

화성시

중장년노인복지과

➙ 읍면동

대상자 → 협약기관(위임)

→ 읍면동 → 市

市 → 협약기관

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ [별지 제2호 서식] (앞쪽)
노인 보청기 구입비 지급청구 위임장
① 위임인		지급대상자	성명
			주민등록번호
			휴대전화번호
		가족	성명
			생년월일
			휴대전화번호
			지급대상자와의 관계
② 보청기 판매업자		상호
		사업자등록번호 (법인등록번호)
		대표자 성명
		전화번호 (휴대전화번호)
③ 위임사항		보청기 품목명
④ 위임기간		보청기를 구입한 날부터 내구연한(5년) 만료일까지
「화성시 노인 보청기 및 성인용 보행기 지원 조례」제4조제1항에 따라 위와 같이 보청기 급여 지급청구 및 수령과 관련하여 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다.
년 월 일
위임인				(서명 또는 인)
첨부서류	1. (위임인이 가족일 경우)주민등록등본 1부. - 행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능(뒤쪽 동의서 서명 후 제출)					수수료 없음
작성방법
① 각 항목에 따라 다음과 같이 작성합니다. - 지급대상자: 지급대상자는 노인 보청기 구입비를 받기로 결정된 사람을 의미하며, 지급대상자의 성명과 주민등록번호 및 휴대전화번호를 기재합니다. - 가족: 지급대상자 외에 위임인이 될 수 있는 가족은 지급대상자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자 및 직계비속, 형제자매, 직계비속의 배우자입니다. ② 보청기 판매업자의 상호와 사업자등록번호(또는 법인등록번호), 대표자 성명, 전화번호를 기재합니다. ※ 전화번호는 실제로 담당자와 연락 가능한 번호를 적습니다.(대표번호나 고객센터번호는 적지 않습니다) ③ 급여 청구를 위임할 보청기 품목명을 작성합니다. ④ 위임기간은 보청기를 구입한 날부터 내구연한(5년) 만료일까지입니다.

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 본인의 주민등록초본을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

(동의함 □ 동의하지 않음 □)

년    월    일

위  임  인             (서명 또는 인)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 처리 동의서

「개인정보보호법」 제15조제1항, 제17조제1항, 제23조제1항 및 제24조제1항에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 목적

□ 보청기 구입비 지원 대상 선정 및 관리

□ 수집하려는 개인정보의 항목

□ 성명, 주민등록번호, 연락처 등

※ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다.

※ 개인정보는 “노인 보청기 급여 지급청구 위임장”을 통해 수집됩니다.

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

□ 지원일로부터 5년

□ 동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익 안내

□ 개인정보 수집·이용·제공 및 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며 거부 시 “노인 보청기 구입비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

개인정보 수집·이용·제공 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

년      월      일

위  임  인             (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ [별지 제3호 서식] (앞쪽)
노인 보청기 구입비 지급청구서
① 구입비를 받기로 결정된 사람	성명	주민등록번호
주소(도로명)
집 전화번호	휴대전화번호
② 보청기 명칭		③ 구입일자
④ 제품 정보	제조(수입)업소명	형태
제품코드	제품명
제조연월	제품일련번호
⑤ 구입처	명칭[화성시 지정 협약기관 3개소 중 택1] (□ 디만트코리아, □ 굿모닝보청기 화성지사, □ 오티콘보청기 오산점)	대표자
사업자등록번호	전화번호
⑥ 기준액	⑦ 실구입금액	⑧ 본인부담액	⑨ 청구금액
1,310,000원	원	원	원
원	원	원	원
⑩ 수령인	⑪ 금융기관명	⑫ 계좌번호	⑬ 예금주
화성시 지정 협약기관 3개소 중 택1 (□ 디만트코리아, □ 굿모닝보청기 화성지사, □ 오티콘보청기 오산점)
「화성시 노인 보청기 및 성인용 보행기 지원 조례」제4조제1항에 따라 위와 같이 보청기 구입비 지급을 청구합니다.
년 월 일
	⑭ 청구인	(서명 또는 인)	주민등록번호
급여를 받기로 결정된 사람과의 관계 화성시 지정 협약기관	(휴대)전화번호
화 성 시 장 귀하
첨부서류	1. 보청기 구입비 지급청구 위임장 1부. 2. 화성시 지정 협약기관이 발행한 세금계산서 1부. 3. 보청기 물품확인서(별지 제4호 서식) 1부. 4. 보청기 지원대상자 착용 사진 1부.	수수료 없음
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작성방법
① 구입비를 받기로 결정된 사람: 구입비를 받기로 결정된 사람(사업 지원대상자)의 해당사항을 적습니다. ② 보청기 명칭: 구입한 보청기의 명칭을 적습니다. ③ 구입일: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ④ 제품 정보: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ⑤ 구입처: 보청기를 구입한 업소의 명칭(화성시 지정 협약기관 3개소 중 택1), 대표자, 사업자등록번호, 전화번호를 적습니다. ⑥ 기준액: 보건복지부고시 ｢장애인 보조기기 보험급여 기준 등 세부사항｣ → [별표 5] 보조기기의 내구연한 및 기준액(제2조의1 관련) ☞ 보청기 기준액 1,310,000원 ⑦ 실구입금액: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액을 말합니다)을 적습니다. ⑧ 본인부담액: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑨ 청구금액: ⑥, ⑦ 및 ⑧ 중 가장 낮은 금액을 적습니다. ⑩ 수령인: 보청기 구입비를 받을 화성시 지정 협약기관의 해당란에 √ 표시를 합니다. ⑪ 금융기관명 ~ ⑬ 예금주: ⑩에 따라 보청기 구입비를 받을 화성시 지정 협약기관의 금융기관명 등을 적습니다. ⑬ 예금주: 구입비를 받기로 결정된 사람이 보청기를 구입한 보청기 판매자 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) ⑭ 청구인: 구입비를 수령하기로 결정된 화성시 지정 협약기관의 해당사항을 적습니다.
처리 절차
	청구서 제출	□	접수	□	검토 및 지급결정	□		통보 및 지급	□	수령
	청구인		읍면동		화성시청 중장년노인복지과			화성시청 중장년노인복지과		청구인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ [별지 제4호 서식]

보청기 물품확인서

〇 지원대상자

성명

생년월일

〇 확 인 자

(담당공무원)

소속

직위

성명                       (인 또는 서명)

〇 보청기사진

사진1

(보청기사진)

사진2

(착용사진)

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]